multippeliskleroosi

määritelmä

MS, levinnyt enkefalomyeliitti, dissemuloitunut skleroosi, multiplex-skleroosi, polyskleroosi

Englanti: multippeliskleroosi

esittely

Multippeliskleroosi kuuluu: Immuunijärjestelmä, tarkemmin sanottuna se on tulehduksellinen Autoimmuuni sairaus. Se on reaktio kehon omaan hermokudokseen, jota yleensä välittää tietyn tyyppiset veren tulehdukselliset solut, T-lymfosyytit.

Multippeliskleroosi on sairaus, joka aiheuttaa Hermosto vaikuttaa ihmisiin. ärsyttää ihmiskehosta menettävät eristävän kerroksensa. Tämä vähentää merkittävästi reititysnopeutta, jolla tietoa kuljetetaan.

epidemiologia

Saksassa tilanne on noin yksi 400 asukasta. Oletetaan, että Saksassa on nykyään yli 200 000 sairasta ihmistä. Tauti on yleisin 20–40-vuotiailla. Naisten ja miesten suhde on 2: 1.

MS (multippeliskleroosi) on valkoihoisen väestön sairaus. Euroopassa on verrattain paljon sairaita ihmisiä, kun taas tuskin löytää ketään, jolla on tämä tauti, päiväntasaajan lähellä.
On kuitenkin hämmästyttävää, että otat kanssasi todennäköisyyden MS-taudin (multippeliskleroosi) kehittymisestä 15-vuotiaana, jos haluat elää tropiikalla.
Ennen 15-vuotiaaksi sopeutumista sairauden todennäköisyyteen kyseisellä alueella. Jos muutat trooppiseen maahan ennen 15. syntymäpäivääsi, MS-taudin (multippeliskleroosi) kehittymisen todennäköisyys on vähäinen.

MS-taudin merkit

Ensimmäiset esiintyvät oireet vaihtelevat potilaittain. Yleisimmät tunnehäiriöt ovat kädet tai jalat (Katso myös: Käsivarsi nukahtaa). Nämä tulevat yhtäkkiä esiin ja ovat yleensä ainoat rajoitukset potilaalle.

Näköhermoston tulehduksen aiheuttamat näköhäiriöt ovat usein ensimmäinen oire. Tällöin näkökentän menetys voidaan havaita näkökentän keskellä, pilvinen näkymä tai kaksoiskuvien näkeminen.

Lue lisää aiheesta: Näköhermon tulehdus MS: ssä

Toinen varhainen oire voi olla lihaksen toimintahäiriöiden esiintyminen. Halvaus, heikkous ja koordinaatiohäiriöt voidaan laskea tähän. Lisäksi sairauden alussa voi esiintyä yleistä väsymystä ja keskittymisongelmia.

Kumpi näistä oireista esiintyy alussa, riippuu keskushermoston ensimmäisestä vaikutusalueesta. Jos multippeliskleroosi alkaa esimerkiksi tulehduksella tai näköhermoa ympäröivien mieliininvaippujen hajoamisella, ensimmäinen asia, jonka potilas huomaa, on näköhäiriöt. Jos sairaus vaikuttaa muihin aivojen osiin, tauti ilmenee muiden oireiden kautta.

Niiden potilaiden ikä, joilla varhaiset oireet ilmenevät, on 15–40 vuotta. Taudin tässä vaiheessa oireet ilmenevät yleensä vaiheittain. Alussa epäonnistumiset taantuvat yleensä kokonaan, kun taas multippeliskleroosin jatkovaiheessa on odotettavissa pysyviä neurologisia vaurioita.

Kaikkia näitä ensimmäisiä merkkejä ei kuitenkaan välttämättä liity multippeliskleroosin puhkeamiseen. On monia muita sairauksia, jotka voivat johtaa näihin oireisiin. Nämä muut sairaudet on ensin poistettava ennen MS-diagnoosin määrittämistä.

Lue lisää aiheesta: Multippeliskleroosin differentiaaliset diagnoosit

Ns. Laajennettua vammaisuuden tilavaakaa (EDSS) käytetään arvioimaan näitä oireita, jotka osoittavat taudin. Tässä potilaan rajoituksia arvioidaan eri alueilla ja nykyisten toimintahäiriöiden vakavuus voidaan määrittää.

oireet

Pohjimmiltaan MS (multippeliskleroosi) voi aiheuttaa kaikkia kuviteltavissa olevia neurologisia tai psykiatrisia valituksia. Kaikki riippuu siitä, mihin keskushermostoalueisiin vaikuttaa.

Yleisin heikkous on noin 40%. Se on myös yksi ensimmäisistä MS: n oireista.

Herkkyyshäiriöitä havaitaan myös usein. Herkkyys voi kasvaa tai vähentyä. Jos aseman tunne on vaikuttunut, esiintyy kävelyhäiriöitä, joita kutsutaan ataksiaksi.
Sammutettu vatsan ihon refleksi on todennäköisesti tärkein parametri herkkyyshäiriöissä. Tässä tapauksessa potilas ei enää tunne vatsan seinämän harjaamista hieman terävällä esineellä. Terveellä ihmisellä tämä aivojen hermoyhteyden yli pyyhkiminen aiheuttaisi vatsalihasten supistumista.

Näköhermiin voi vaikuttaa myös hermojen demyelinoituminen. Tämän aiheuttamat näköhäiriöt voivat esiintyä yhdellä tai molemmilla puolilla ja voivat vaihdella näön hämärtymisestä sokeuteen.

Lue lisää aiheesta: Näköhermon tulehdus multippeliskleroosissa ja Silmäkipu

Myös selkäytimen moottoriajoneuvot kärsivät enimmäkseen. Oireet vaihtelevat hiukan halvaantumisesta, spastisesta halvaantumisesta ja lisääntyneistä refleksistä heikentyneisiin hieno motorisiin taitoihin.
Lue myös: Tunne käsivarsissa

Jos vaikuttaa pikkuaivoihin, on epävakaa kävely, joka tunnetaan nimellä ataksia. Tarkoituksen vapina ei ole myöskään harvinainen. Tässä potilaan kädet vapisevat heti, kun he ovat kiinnittäneet huomionsa tiettyyn esineeseen, jonka he haluavat tarttua. Vaikuttavilla ihmisillä on huomattavia vaikeuksia juoda kupista valuttamatta pääosaa sisällöstä. Tätä vapinaa ei ole levossa!

Virtsarakon toimintahäiriöt ja peräsuolen toimintahäiriöt ovat epäilemättä epämiellyttävimmät valitukset. Rakko ja peräsuole eivät enää ole potilaan vapaaehtoisen valvonnan alaisia, ja ne tyhjenevät itsensä.

Lue lisää aiheesta Virtsarakon ja peräsuolen häiriöt

Dementia, riittämätön euforia (esim. Hautajaisten nauraminen), masennus ja tunnetiheys ovat mielenterveyden häiriöitä (katso myös mielenterveyden häiriöt).

Varovaisuutta on noudatettava fyysisessä tai psykologisessa stressissä, koska se voi pahentaa oireita. Korkeiden lämpötilojen sanotaan myös pahentavan oireita.

Saatat olla myös kiinnostunut: Peukalon nykiminen - mahdollinen oire MS: stä?

Jännetulehdus ja flebiitti MS: ssä

Multippeliskleroosin pääoireita ovat parestesiat, pistely tai tunnottomuus, mielialan vaihtelut ja heikentynyt liikkuvuus, jotka aiheutuvat hermoratojen ohenemisesta. Aina voi esiintyä myös erilaisten lihaksien jänteiden tulehduksia tai laskimoventtiilien tulehduksia jalan verisuonten alueella. Nämä kaksi oiretta ovat kuitenkin yleensä harvinaisempia ja ovat paljon vähemmän yleisiä yhdessä. Tärkein syy siihen, miksi multippeliskleroosi voi johtaa verisuonien ja / tai jänteiden tulehdukseen, on ensisijaisesti MS: n aiheuttama käsivarsien ja jalkojen säätelemätön liike. Varhaisissa vaiheissa jänteitä ja suoneita ei tule käytännöllisesti katsoen tulehduksellista (vastaa väestön tilastollista normaalia esiintymistä). Liikkumattomuuden lisääntyessä tapahtuu kuitenkin myös yhä enemmän vääriä kuormituksia, mistä seuraa lihasten ja jänteiden liikakäyttö. Jalojen toistuva lepo ja heikentynyt liikuntakapasiteetti voivat myös johtaa jalkasuoneiden tulehdukseen.

syyt

Syynä multippeliskleroosin / enkefaliitin levittämiseen on kiistanalainen, koska sitä ei ole vielä tutkittu riittävästi. Keskusteluun on olemassa useita vaihtoehtoja:

1. Kyse on a Autoimmuuni sairaus. Keho taistelee omien hermoverhoproteiiniensa kanssa.
2. Geneettisellä komponentilla voi myös olla rooli. Ohjeellista on se, että noin 10 prosentilla tapauksista a perheellinen kertyminen koostuu.
3. Myös yksi Virustartuntamikä hitaasti johtaa MS: n kehitykseen, harkitaan. Virukset voivat olla tuhkarokko -, raivotauti - (raivotauti) tai Paramyxo-virukset toimia.

Sairaudelle ominaiset patologiset (patologiset) mekanismit kuvataan hyvin:

Hermojohtojen, jotka puolestaan ​​koostuvat monista ohuista hermokuiduista, ympärillä on yleensä proteiinivaippa. Tämä suojaa ärsyttää, mutta se lisää myös reititysnopeutta. Tämän proteiinikuoren (myeliini), ns. Myeliinin vaipan (myeliinin suojus), ansiosta signaalit voidaan välittää erittäin nopeasti. Tämä tiedonkuljetus tapahtuu kahteen suuntaan. Toisaalta komennot lähetetään aivoista lihaksille esimerkiksi vapaaehtoisen liikkeen toteuttamiseksi. Toisaalta tunteet (terävät, tylsät) tai lämpötila (kylmät, lämpimät) voivat myös mennä toiseen suuntaan aivot ohjataan tuntemaan tietoisesti täällä.

Moniskleroosin kliinisessä kuvassa sairauden syy on tähän mennessä purettu: Hermojen ympärillä oleva proteiinikuori liukenee hitaasti - aivojen valkeaine häviää.
Tämä merkintä tapahtuu pisteissä. Myeliinia muodostavat solut korvataan hermokuiduilla. Näiden alueiden katsotaan olevan arpia (sklerosoituneita).

Ovatko Proteiinikuoret Kun hermot rappeutuvat, hermon johtamisnopeus laskee voimakkaasti. Erittäin pitkien hermosolujen takia (esimerkiksi jalka) tarkoittaa myös täydellistä toiminnallisuuden menettämistä.

Näihin vaikuttaa erityisen usein

• Pikkuaivot
• Aivovarsi
• Näköhermo ja
• selkäydin.

että Selkäydin hermosto-ongelmat ovat erityisen vaikuttaneet, joilla on tärkeä tehtävä vapaaehtoisessa lihaksen liikkeessä.

diagnoosi

Voit MS-taudin (multippeliskleroosi) diagnoosi Anamneesi, fyysiset tutkimukset, mahdollisesti a Lumbaalipunktio ja MRI on tarpeen. Neurologisen tutkimuksen aikana joissain tapauksissa a sammutettu vatsan ihon refleksi voidaan määrittää.

Se kuului ennen Tietokonetomografia Päästä (CCT) rutiinitutkimuksiin, jos epäillään multippeliskleroosia.

MRI multippeliskleroosiin

Aivojen MR on ensisijainen valintamenetelmä yhdelle multippeliskleroosi diagnosoida.

tulehdukselliset fokukset ovat tässä näkyvämpiä kuin CT: ssä (atk-tomografia). MRI (Magneettikuvaus) voidaan suorittaa eri sekvensseinä. Yhden niistä tuloksena olevissa kuvissa vanhoja vaurioita, eli arpia, on helpompi nähdä.
Nämä ovat tyypillisesti Onteloita (kammioita) aivoista, jotka kanssa Hermo neste (neste) ovat täynnä.
muut tyypilliset paikat at multippeliskleroosi ovat lähellä aivokuorta tai aivojen kahden puolikkaan (ns. palkki) välisessä yhdysrakenteessa.

Tämä on arvokkain kuvantamisdiagnoosi multippeliskleroosille Pään MR Aivojen MRI: n avulla aivojen tai selkäytimen tulehdukselliset polttoaineet voidaan havaita luotettavasti. Antamalla varjoaineita radiologi voi erottaa tuoreet polttoaineet (esim. Akuutissa jaksossa) vanhoista polttoaineista (esim. Arven takia) MRI-hermokudoksessa. MRI-tekniikoiden parannusten ansiosta myös diagnostiikasta on tullut paljon parempaa, etenkin seurantatarkastuksissa.

Pään MRI: n (magneettikuvaus) muun tallennustekniikan kanssa Varjoaineen antaminen etenkin esitetyt uudet leesiot. Ne imevät varjoaineen, joka ruiskutetaan potilaalle laskimon kautta, ja edustavat tulehduksellisia prosesseja.

Muita diagnostiikkavaihtoehtoja

Aivojen ja sen yksittäisten osien toiminnallisuuden testaamiseksi voidaan suorittaa toiminnallisia testejä erilaisille aistijärjestelmille. Täällä voit testata, saavuttavatko visuaaliset vai kuulovaikutelmat edelleen aivoja ja miten se reagoi niihin.
Tällä tavoin tarkistetaan myös herkkyys (kosketus ja / tai kipu) ja motoriset taidot (raajojen liikkuminen aivoalueiden magneettisen stimulaation kautta). Odotetulla tavalla saadut potentiaalit ilmestyvät viiveellä.

Kun kerätään hermovettä (lääke: lipeä) ns. Nestediagnostiikan yhteydessä, seuraavat havainnot ovat ominaisia: kirkas neste, monet valkosolut, paljon proteiineja ja lisääntynyt määrä soluja. Jos MS on, odotetaan itsenäistä vasta-aineiden tuotantoa hermovedessä. Nämä voidaan sitten myös vahvistaa.
Lisätietoja aivoveden vetämisestä saat aiheesta: CSF-diagnostiikka.

MS-diagnoosi on selvä, jos:

• ainakin 2 demyelinoivaan polttoaineeseen voidaan havaita CCT (kallon tietokoneen tomografia) / MRT (magneettikuvaus tomografia) ja
• CSF-diagnostiikasta löytyy tyypillinen CSF-havainto JA
• vähintään 2 relapsia tai eteneviä oireita vähintään vuoden ajan

Multippeliskleroosi on edelleen todennäköinen, jos vain kolmea mainitusta kriteeristä on läsnä. Vain jälkeen yksi Tähän asti kokenut työntövoima on siirtymässä "ehdottomasti" "todennäköiseksi".

Hoito multippeliskleroosiksi

Useimmissa tapauksissa multippeliskleroosin hoidon tulisi olla lääkitystä.

Moniskleroositerapiaa ei kuitenkaan ole suunniteltu parantamaan sairautta, vaan pikemminkin minimoimaan potilaan oireet.Erityisesti akuutin leimahduksen aikana multippeliskleroositerapia koostuu leimahduksen minimoimisesta ja siten vaikutusten pitämisestä mahdollisimman pieninä.
Kortikosteroidihoito on vaihtoehto akuutin jakson aikana. Nämä ovat lääkkeitä, jotka tukahduttavat immuunijärjestelmää ja tulehdusta, minimoiden siten oireita.
Lisäksi plasmafereesi voidaan suorittaa myös multippeliskleroosin terapiana akuutissa jaksossa. Veren nestemäiset komponentit (plasma) ja korvattu luovuttajan plasmalla.

Äkillisen multippeliskleroositerapian lisäksi tautia tulee myös hoitaa pysyvästi ja ennaltaehkäisevästi uusiutumisen minimoimiseksi ja vakavuuden vähentämiseksi.
Interferoni-beeta-valmistetta käytetään usein multippeliskleroosin terapiana, mikä varmistaa, että immuunijärjestelmä ei reagoi liikaa sairauteen.
Myös Glatirameeriasetaatti, Dimetyylifumaraatti (Tecfidera®) ja Teriflunomide käytetään nyt ns. perusterapiana multippeliskleroosin hoitoon, varsinkin kun hoito interferoni beeta -yhdistelmällä ei ole vaihtoehto.
Varsinkin nuo Fumaarihappo Viimeaikaisten tutkimusten mukaan (Tecfidera®) on osoittautunut erityisen hyväksi työntövoiman vähentämisessä

Yleensä potilas ei kuitenkaan voi reagoida hyvin mihinkään yllä mainituista lääkkeistä. Tässä tapauksessa lääkäri voi ehdottaa niin kutsuttua toissijaista hoitoa multippeliskleroosin hoitoon. Tässä käytetään lääkkeitä, jotka toimivat myös perus- terapiana.
Näihin kuuluvat lääkkeet:

• natalitsumabin
• fingolimodin
• Alemtutsumabi
• mitoksantroni
  ja
• syklofosfamidi.

Tosiasiallisen multippeliskleroositerapian lisäksi on myös tärkeää hoitaa oireet. Jotkut potilaat kokevat voimakasta kipua jakson aikana, kun taas sairaus masentaa muita potilaita. On tärkeää vastata kunkin potilaan yksilöllisiin tarpeisiin ja mukauttaa multippeliskleroositerapia potilaalle. Tämä voi tarkoittaa, että lääkehoidon lisäksi voidaan tarvita kipuhoitoa, fysioterapiaa tai psykoterapiaa.

Lue lisää aiheesta: Hoito multippeliskleroosiksi

Lihasrelaksanttien käyttö voi myös vähentää oireita. Lue lisää tästä kohdasta: Lihasrelaksantit

Multippeliskleroosiruokavalio

Onko ruokavaliolla positiivinen vaikutus multippeliskleroosiin, se on kiistanalainen aihe lääketieteellisissä piireissä.

Tästä huolimatta ruokavaliosta voi olla hyötyä multippeliskleroosissa positiivisella vaikutuksella taudin kulkuun.
Koska multippeliskleroosi on hermoston tulehduksellinen sairaus, tasapainoinen ruokavalio voi olla avuksi ns oksidatiivista stressiäjoka johtuu tulehduksesta, ja parantaa siten multippeliskleroosin oireita ruokavalion avulla.
Erityisen tärkeätä on kuitenkin se tosiseikka, että multippeliskleroosi johtaa moniin oireisiin, joihin tasapainoinen ruokavalio voi vaikuttaa erittäin myönteisesti.

Siksi ravitsemus ei ehkä auta suoraan multippeliskleroosissa, mutta se voi olla tärkeä tuki lievittää oireita ja antaa potilaalle mahdollisuuden elää mahdollisimman oireettomasti. Esimerkiksi monet potilaat kärsivät vakavasta väsymyksestä.
Lähettäjä a tasapainoinen, vähäkalorinen ruokavalio Kun on paljon hedelmiä, vihanneksia ja kuitua, väsymys voi vähentyä, koska kehon ei tarvitse jatkuvasti käsitellä rasva-aineiden imeytymistä. Yleensä on tärkeää olla hyvin varovainen rasvoja kuluttaessa. Ruokavalio voi todella tehdä multippeliskleroosin pahemmaksi tai paremmaksi. Tulehdustuotteet johtuvat aineesta, joka imeytyy elintarvikkeiden rasvoihin, nimeltään ns Arakidonihappo.
Munankeltuaiset, liha, muut eläimenosat, kala, voi ja iho sisältävät paljon arakidonihappoa ja voivat siten edistää multippeliskleroosin aiheuttamaa tulehdusta. Toisaalta, jos potilas välttää näitä aineita, tulehdusta voidaan myös minimoida. Siksi ravitsemus on ehdottomasti tärkeä multippeliskleroosissa, vaikka sillä olisi vain vähäinen merkitys.

Lisäksi potilaat voivat varmistaa, että he kuluttavat riittävästi omega-3-rasvahappoja, joita esimerkiksi kala tai kalaöljykapseli sisältää. Niillä on estävä vaikutus tulehdukseen, ja siten ne edistävät sairauden lievää kulkua. Kaiken kaikkiaan on suunniteltu erilaisia ​​ruokavalioita, erityisesti multippeliskleroosin hoitoon, esimerkiksi Ruokavalio Dr. Viikatemies. Nämä perustuvat tosiseikkaan, että multippeliskleroosipotilaiden tulee seurata tarkkaan ruokavaliotaan ja mahdollisuuksien mukaan välttää edellä mainittuja rasvan toimittajia. Tasapainoinen ruokavalio, jossa on terveellisiä rasvoja, kuitenkin yleensä riittää, eikä erityisruokavaliota tarvita multippeliskleroosin oireiden vähentämiseksi.

ennuste

ennuste riippuu kurssimuodosta. halpa on nopea alkaminen ja ikä alle 35 vuotta, samoin kuin aisti- ja näköhäiriöt, jotka kuitenkin taantuvat kokonaan.
epäsuotuisa Ennusteessa ensimmäiset valitukset ovat yli 40-vuotiaita, halvaus ja epävakaa kävely.

Taudin puhkeamisen jälkeen epäsuotuisilla muodoilla elinajanodote on yleensä vain 25–30 vuotta, mutta jopa suotuisat muodot voivat pysyä ennallaan.

Kaltevuusmuodot

Kurssi Multippeliskleroosi voi olla erilainen:

• Työntövoima-muotoinen
  70%: lla tapauksista kurssi on krooninen, mutta taantuu hyökkäysten välillä, jolloin syntyy eripituisia vapaita aikavälejä (1 kuukausi, 1 - 2 vuotta, 15 vuotta).
  
• Uusiutuva progressiivinen
  Nämä ovat relapsit ilman täydellistä regressiota. Uusi työntövoima syntyy sen välin lopussa, jolla sairaus on vähemmän ilmeinen. Joten relapsit pahenevat joka kerta.
  
• Kroonisesti etenevä
  Oireet lisääntyvät yhä enemmän taantumatta.

Multippeliskleroosin kulku

Multippeliskleroosi on krooninen parantumaton sairaus.

Tämä tarkoittaa, että lääkitys ja sopiva terapia voivat vaikuttaa multippeliskleroosin etenemiseen, mutta potilaan on elävä taudin kanssa eliniän ajan.
Kaiken kaikkiaan multippeliskleroosin kulku voi olla uusiutuva, mikä tarkoittaa, että on olemassa pitkiä aikoja, jolloin potilas ei edes huomaa, että hänellä on sairaus. Toisaalta on kroonisesti etenevä (etenevä) Progressiivinen muoto.

Tauti alkaa yleensä toistuvilla hyökkäyksillä ja muuttuu sitten jossain vaiheessa krooniseksi sairaudeksi. Jos on toinen akuutti hyökkäys, potilaalla on useita tyypillisiä multippeliskleroosin oireita.
Multippeliskleroosin kulku on hyvin erilainen jokaisella potilaalla.

Tauti alkaa yleensä hyvin nuoressa iässä, ja potilaat ovat usein noin 20-30-vuotiaita. Multippeliskleroosin alkuvaihe on yleensä uusiutuva, ja hyökkäys kestää muutamasta päivästä useisiin viikkoihin. Hyökkäysten toistuva esiintyminen on myös hyvin yksilöllistä.
Yksittäisten hyökkäysten välillä on yleensä kuukausia, jolloin riittävän hoidon avulla multippeliskleroosikohtausten etenemiseen voidaan vaikuttaa positiivisesti. Tämä voi sitten tarkoittaa, että potilaalla ei ole oireita vuosien ajan, kunnes tapahtuu uusi jakso.
Tämä multippeliskleroosin kulku on klassinen ja esiintyy vaiheissa noin 80%: lla kaikista potilaista. Kuitenkin 20 prosentilla kaikista potilaista kroonisesti etenevä (etenevä) Kurssi. Tässä multippeliskleroosin aikana ei ole toistuvia hyökkäyksiä, mutta potilas kärsii koko ajan multippeliskleroosin oireista, jotka sitten pahenevat.

Yleensä lääkkeet voivat vaikuttaa multippeliskleroosin etenemiseen hyvin, mutta sitä ei voida pysäyttää. Siksi fyysisiä ja vammaisia ​​syntyy vuosien sairauden jälkeen usein myöhemmin. Kaiken kaikkiaan oletetaan, että potilailla, joilla ei ole hoitoa, ei ole vakavia vammaisuuksia 15 vuoden jälkeen, koska multippeliskleroosin kulkuun vaikuttaa positiivisesti potilailla, joilla on riittävä hoito, taudin kielteiset vaikutukset voivat viivästyä hyvin pitkälle.

Lue lisää tästä: Multippeliskleroosin kulku

profylaksia

On mahdotonta estää multippeliskleroosin kehittymistä, koska syytä ei ole vielä selvitetty. Voit kuitenkin estää tilanteita, jotka voivat laukaista leimahduksia.
Laukaisimet voivat olla:

• stressi
• henkinen tai fyysinen stressi
• tai korkeita lämpötiloja.